OBJECTIF : Une nutrition entérale précoce avec des solutions contenant des fibres et des Lactobacillus peut réduire la translocation bactérienne et minimiser l'incidence des infections après une opération.
bactériennes et minimiser l'incidence des infections après une intervention chirurgicale.
MÉTHODES : Dans le cadre d'un essai prospectif randomisé portant sur trois groupes (n 30/groupe) de patients ayant subi une
chirurgie abdominale majeure, nous avons comparé notre régime précédent avec une nutrition parentérale ou une nutrition
sans fibres (groupe A) avec une nutrition entérale contenant des fibres avec des Lactobacillus vivants (groupe B) et des Lactobacillus tués par la chaleur (groupe C).
Lactobacillus tué par la chaleur (groupe C). Le critère d'évaluation principal était le développement d'une infection bactérienne. Les autres paramètres analysés sur
paramètres analysés étaient la durée de l'antibiothérapie et du séjour à l'hôpital, les complications non infectieuses, les effets secondaires de la nutrition et l'apparition des selles. Les paramètres de routine, les paramètres nutritionnels
nutritionnels et le statut immunitaire cellulaire dans le sang ont été mesurés avant l'opération et 1, 5 et 10 jours après l'opération.
après l'opération.
RÉSULTATS : L'incidence des infections était significativement plus faible (P 0,01) dans les groupes B et C avec une nutrition entérale contenant des fibres (10 % chacun).
contenant des fibres (10% chacun) que dans le groupe A (30%). Les patients du groupe B ont reçu des antibiotiques pendant
antibiotiques pendant une durée significativement plus courte (P 0,04) que les patients des groupes A et C. La durée du séjour à l'hôpital et l'incidence des infections non infectieuses ont été réduites de manière significative.
et l'incidence des complications non infectieuses n'étaient pas significativement différentes. Les fibres et les lactobacilles
ont été bien tolérés. Il n'y a pas eu d'avantages généraux des Lactobacillus vivants par rapport aux Lactobacillus tués par la chaleur.
Lactobacillus vivants par rapport aux Lactobacillus tués par la chaleur dans l'ensemble de la population étudiée, mais des avantages ont été observés chez les patients ayant subi une résection de l'estomac et du pancréas.
pancréas, bien qu'aucune analyse statistique n'ait été effectuée en raison de leur faible nombre.
CONCLUSIONS : La nutrition entérale précoce avec des solutions contenant des fibres a réduit le taux d'infections postopératoires par rapport à la nutrition parentérale et aux solutions contenant des fibres.
infections postopératoires par rapport à la nutrition parentérale et aux préparations entérales sans fibres. L'ajout de
Lactobacillus semble augmenter les bénéfices chez les patients ayant subi une résection gastrique ou pancréatique. Nutrition
2002;18:609-615. ©Elsevier Science Inc. 2002
INTRODUCTION
Les infections postopératoires surviennent malgré l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique périopératoire agressive, d'antibiotiques puissants et de l'application d'une nutrition parentérale totale.
de nutrition parentérale totale chez environ 30 % des patients ayant subi une
chirurgie abdominale, entraînant une prolongation significative du séjour à l'hôpital et une augmentation des coûts1.
prolongation significative du séjour hospitalier et une augmentation des coûts.1 Les bactéries appartenant à la flore intestinale normale
intestinale normale, telles que Escherichia coli et divers entérocoques, sont souvent isolées et considérées comme la cause de l'infection.
souvent isolées et considérées comme la cause de l'infection.2,3 Il a été suggéré que ces bactéries et d'autres
Il a été suggéré que ces bactéries, ainsi que d'autres, se déplacent à partir de l'intestin4.
La translocation semble se développer plus fréquemment chez les patients nourris
uniquement par nutrition parentérale, avec une atrophie ultérieure de la muqueuse intestinale5.
muqueuse intestinale.5 Des études antérieures ont montré que les incidences d'infections
d'infections postopératoires avec l'utilisation d'une nutrition entérale précoce.
avec des formules de nutrition entérale, qui sont principalement absorbées par l'intestin grêle, par rapport à la nutrition parentérale.
l'intestin grêle par rapport à la nutrition parentérale.6-8
Des études expérimentales ont suggéré que la translocation peut être
réduite par un apport entéral de nutriments destinés au côlon,
par exemple, des fibres fermentescibles associées à des bactéries lactiques vivantes.
Les fibres telles que la pectine ou l'inuline ne sont pas absorbées par les cellules de la muqueuse et atteignent le gros intestin de façon relative.
muqueuse et atteignent le gros intestin relativement intact9.
Dans le côlon, les bactéries probiotiques décomposent les fibres et produisent toute une série de nutriments, dont des acides gras à chaîne courte.
toute une série de nutriments, notamment des acides gras à chaîne courte tels que
comme l'acétate, le butyrate et le proprionate, qui stimulent la croissance des
muqueuse, réduisent la translocation et stimulent la défense immunitaire intestinale.
défense intestinale. L'application de bactéries intestinales non pathogènes peut également soutenir la flore intestinale commensale et empêcher la prolifération de bactéries pathogènes10.
Lactobacillus plantarum 299 possède une forte capacité à adhérer à
Lactobacillus plantarum 299 a une forte capacité à adhérer à la muqueuse intestinale et à la coloniser, ainsi qu'à réduire et à éliminer les micro-organismes potentiellement pathogènes in vitro et in vivo11.
Cet essai prospectif, randomisé et contrôlé par placebo a comparé la nutrition entérale contenant des fibres et des lactobacilles ou un placebo à notre régime précédent de
Cet essai prospectif, randomisé et contrôlé par placebo a comparé la nutrition entérale contenant des fibres et des lactobacilles ou un placebo à notre régime précédent de nutrition parentérale totale ou de nutrition sans fibres, après une chirurgie abdominale majeure. Parce que les infections bactériennes postopératoires et surtout la septicémie s'accompagnent de changements dans les paramètres immunitaires cellulaires tels que le CD3, le CD4 et le CD4.
paramètres immunitaires cellulaires tels que les cellules CD3, CD4 et CD8, l'indice
CD8, le rapport CD4:CD8 et les cellules tueuses naturelles (NK), ces
paramètres et leurs marqueurs d'activation (CD 45 RA et RO) ont été mesurés avant et après la chirurgie.
mesurés avant et après la chirurgie12.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Critères d'évaluation de l'étude
L'objectif de l'étude était de comparer notre régime précédent de
nutrition parentérale, ou nutrition entérale sans fibres, avec un autre régime de nutrition entérale précoce contenant des fibres.
régime de nutrition entérale précoce contenant des fibres et des lactobacilles.
Le principal critère d'évaluation de l'étude était le développement d'une infection bactérienne postopératoire.
infection bactérienne postopératoire. Les autres paramètres importants étaient la faisabilité
des fibres et des lactobacilles, les effets secondaires possibles, la durée de l'antibiothérapie, la durée du séjour à l'hôpital, l'apparition des premières selles, les modifications des marqueurs des lymphocytes T et les complications postopératoires non infectieuses.
non infectieuses. Les apports caloriques et azotés étaient similaires entre les groupes.
les groupes, l'évaluation nutritionnelle n'était donc pas une préoccupation.
Population de patients
Entre octobre 1997 et mars 1999, 105 patients subissant une
chirurgie abdominale majeure ont participé à l'essai prospectif. Les patients adultes subissant une laparotomie élective et une résection du foie
(hémihepatectomie ou trisecterectomie droite et gauche), de l'estomac (gastrectomie), du côlon (hémicolectomie droite ou gauche) ou du pancréas (procédure de Whipple ou pancréato-duodénectomie préservant le pylore)
étaient éligibles pour l'étude. Les patients présentant une insuffisance rénale sévère
(clairance de la créatinine 50 ml/min) en raison de restrictions liquidiennes nécessaires, d'une obstruction intestinale (iléus), de troubles cérébraux avec risque d'aspiration et d'une chirurgie d'urgence étaient exclus de l'étude.
d'aspiration, et chirurgie d'urgence ont été exclus.
L'étude a été menée avec l'approbation du comité d'éthique local.
d'éthique local, et un consentement éclairé écrit a été obtenu avant la
l'intervention chirurgicale de tous les patients. Les patients ont été évalués à l'aide d'antécédents médicaux
les antécédents médicaux complets, les examens physiques, les tests de
tests de laboratoire à l'admission et le poids actuel. Ils ont ensuite été stratifiés en fonction de
la classification de la société américaine des anesthésistes
(ASA) :
ASA 1 : patient en bonne santé
ASA 2 : patient présentant une maladie systémique légère, contrôlée, fonctionnellement non limitative.
maladie systémique
ASA 3 : patient atteint d'une maladie systémique grave ou mal contrôlée
qui est fonctionnellement limitante
ASA 4 : patient souffrant d'une maladie systémique sévère qui constitue une
menace constante pour la vie
ASA 5 : patient moribond dont on ne s'attend pas à ce qu'il survive 24 heures avec ou sans chirurgie
sans chirurgie
Les maladies suivantes ont été évaluées par le département de médecine et enregistrées : diabète sucré, bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle, coronaropathie, insuffisance myocardique, artériopathie oblitérante et maladies nécessitant des corticostéroïdes.
nécessitant des corticostéroïdes.
cTous les patients subissant une
une anastomose intestinale ont subi un lavage intestinal avec 4 à 6 litres d'une solution
solution iso-osmotique la veille de l'opération, quel que soit le groupe.
groupe. Quinze patients n'ont pas été randomisés en raison de résultats intra-abdominaux (carcinose péritonéale, propagation locale de la tumeur, oau
thrombose de la veine porte) qui rendaient la chirurgie impossible.
Les patients restants ont été randomisés dans l'un des trois groupes.
groupes.
GROUPE 1 (GROUPE CONVENTIONNEL). En cas d'anastomose intestinale
les patients ont reçu 2 litres de solution cristalloïde standard par une ligne centrale
à travers une ligne centrale le premier jour postopératoire. Les jours postopératoires
jours postopératoires 2 et 3, 2 L de nutrition parentérale totale standard plus 500 mL de solution cristalloïde ont été perfusés (1 300 $).
de solution cristalloïde ont été perfusés (1300 kcal/j). Du 4e au 8e jour postopératoire, les patients ont reçu 2500 mL
d'une nutrition parentérale totale standard contenant 4 % de lipides, avec
un apport calorique de 1800 kcal/d et un apport protéique de 70 g/d. L'apport oral
L'apport oral a commencé par des liquides clairs au jour 5 postopératoire et a été lentement augmenté par la suite.
augmenté lentement par la suite. Le jour 9 postopératoire, les patients ont mangé un
régime normal. Après une chirurgie sans anastomose intestinale (résection hépatique), seules des solutions cristalloïdes ont été perfusées les jours 1 et 2.
résection hépatique), seules des solutions cristalloïdes ont été perfusées les jours 1 et 2,
et la prise orale a commencé le jour postopératoire 1.
GROUPE 2 (GROUPE ENTÉRAL AVEC LACTOBACILLUS ET
FIBRES). Pendant la procédure chirurgicale, une sonde d'alimentation nasojéjunale
a été placée avec l'extrémité derrière le ligament de Treitz. L'alimentation entérale
nutrition entérale avec une formule entérale supplémentée (Nutrison L.EN
Fibre, Pfrimmer Nutricia ; 210 mOsm/L, Erlangen, Allemagne)
a commencé dans les 24 heures suivant l'opération. Cette formule fournit 750
kcal/L, 30 g de protéines/L, 92 g de glucides/L, et 29 g de
lipides/L. Ainsi, l'apport calorique était de 1500 kcal/j et l'apport en protéines de 60 g/j.
protéines était de 60 g/j. Les nutriments supplémentaires comprenaient 11,3 g/L de
fibres, répartis en 5,5 g/L de fibres solubles et 5,7 g/L de fibres non solubles.
non solubles. L'alimentation a commencé par 25 mL/h pendant 24 heures et, lorsque le patient l'a toléré, elle a été portée à 75 mL/h.
tolérée par le patient, a été portée à 75 ml/h au jour 2 postopératoire et
et a été poursuivie jusqu'au cinquième jour postopératoire. En outre, des solutions cristalloïdes
étaient perfusées selon les besoins cliniques. Pendant les 4 premiers jours,
Lactobacillus plantarum 299 à la dose de 109 et des fibres d'avoine ont été ajoutés deux fois par jour par la sonde d'alimentation.
d'avoine ont été ajoutées deux fois par jour par la sonde d'alimentation. La prise orale a commencé comme
comme décrit pour le groupe 1.
GROUPE 3 (GROUPE ENTÉRAL AVEC PLACEBO). Les patients
Les patients ont été traités de la même manière que dans le groupe 2.
lactobacilles vivants, des Lactobacillus plantarum 299 tués par la chaleur et des fibres d'avoine
ont été fournies deux fois par jour. Dans tous les groupes, l'albumine était transfusée dès que
dès que l'albumine sérique tombait en dessous de 3 mg/dL.
Prophylaxie et traitement antibiotique
Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie intraveineuse à dose unique
avec du céfotaxim (2 g) et du métronidazole (500 mg) 30 minutes avant l'opération.
l'opération. Les antibiotiques n'ont été poursuivis qu'en cas d'infection suspectée ou avérée ou de complications graves (anastasis).
infection suspectée ou avérée ou de complications graves (fuite anastomotique ou
biliome). Les infections ont été traitées par céfotaxim (2 g intraveineux,
trois fois par jour) et de métronidazole (500 mg par voie intraveineuse, deux fois par jour) ou en fonction des résultats de l'analyse des données.
quotidien) ou en fonction des résultats de la culture et des tests de
résistance aux antibiotiques des bactéries isolées.
Paramètres mesurés
La durée de la procédure chirurgicale et les volumes de sang et de produits sanguins transfusés pendant et après la chirurgie ont été enregistrés.
produits sanguins pendant et après l'opération ont été enregistrés. Egalement
La durée du séjour dans l'unité de soins intensifs, le premier jour d'évacuation des
jour de la défécation, ainsi que le type et la quantité d'antibiotiques administrés.