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| Le manque de fer conduit à une anémie |
Un tiers de tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque souffrent d'anémie, et sa présence est associée à davantage de symptômes, à des taux d'hospitalisation accrus et à une mortalité accrue. L'étiologie de l'anémie est multifactorielle, complexe et varie selon les patients. Les facteurs les plus importants conduisant à l'anémie dans l'insuffisance cardiaque sont une production insuffisante d'érythropoïétine résultant d'une insuffisance rénale, des anomalies intrinsèques de la moelle osseuse, l'utilisation de médicaments et des carences nutritionnelles telles que la carence en fer. Il a été prouvé que les agents stimulant
l'érythropoïèse (ASE) corrigeaient avec succès les taux d'hémoglobine, mais sans amélioration significative des résultats cliniques. Au contraire, l'utilisation des ASE a entraîné une augmentation des taux d'événements thromboemboliques et d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Cette utilisation des ASE pour le traitement de l'anémie dans l'insuffisance cardiaque, par conséquent, ne peut pas être recommandé. De plus, ces résultats remettent en question si l'anémie est une cible thérapeutique ou simplement un marqueur de la gravité de la maladie. D'autres thérapies sont à l'étude et comprennent des agents ciblant le récepteur de l'érythropoïétine, la voie de l'hepcidine ou la disponibilité du fer. Cette revue se concentre sur la physiopathologie de l'anémie dans l'insuffisance cardiaque, explique pourquoi les thérapies étudiées pourraient ne pas avoir conduit aux résultats souhaités et discute des thérapies futures prometteuses.
L'enthousiasme antérieur pour l'augmentation du taux d'hémoglobine dans l'insuffisance cardiaque a été suivi par le scepticisme et l'inquiétude quant aux dommages potentiels liés à l'utilisation d'agents stimulant l'érythropoïèse (ASE).
Résultats récents : plusieurs études récentes ont confirmé la prévalence élevée et le rôle pronostique de l'anémie et ont montré des signaux encourageants de la sécurité de l'utilisation des ASE dans l'insuffisance cardiaque et des avantages potentiels pouvant être liés aux effets non hématopoïétiques des ASE. De plus, des études récentes ont également suggéré un rôle bénéfique potentiel du remplacement du fer dans l'insuffisance cardiaque.
Résumé : Malgré les résultats encourageants de ces études préliminaires, le rôle futur des ASE et du fer de substitution sera déterminé par des études randomisées contrôlées par placebo en cours.
Le but de l'étude était d'explorer les associations entre la largeur de distribution élevée des globules rouges (RDW) et les lésions rénales aiguës (IRA) chez les patients subissant une chirurgie cardiaque (CS-AKI).
Méthodes : Les données préopératoires, peropératoires et postopératoires de 10 274 patients subissant une chirurgie cardiaque, y compris les données démographiques, ont été recueillies prospectivement de janvier 2009 à décembre 2014. L'appariement des scores de propension a été utilisé sur la base des caractéristiques cliniques et des variables préopératoires. Un RDW élevé a été défini comme la différence entre le RDW 24 h après la chirurgie cardiaque et le dernier RDW avant la chirurgie cardiaque.
Résultats: Au total, 10 274 patients ont été inclus dans la cohorte non appariée et 3 146 patients dans la cohorte appariée par propension. Dans la cohorte non appariée, l'incidence globale de CS-AKI était de 32,8% (n = 3365) avec une mortalité hospitalière de 5,5% (n = 185). Dans la cohorte à propension appariée, le RDW élevé chez les patients atteints d'IRA était plus élevé que chez les patients sans IRA (0,3 % (0,0 %, 0,7 %) contre 0,5 % (0,1, 1,1 %), P < 0,001) et les incidences élevées de RDW étaient 0,4 % (0,1 %, 0,9 %), 0,6 % (0,2 %, 1,1 %) et 1,1 % (0,3 %, 2,1 %) chez les patients atteints d'IRA de stade 1, 2 et 3 (P < 0,001). Parmi les patients appariés par propension avec CS-AKI, le niveau de RDW élevé chez les non-survivants était plus élevé que chez les survivants [1,2 % (0,5 %, 2,3 %) contre 0,5 % (0,1 %, 1,0 %), P < 0,001] et une augmentation de 0,1% du RDW élevé était associée à un 0. Risque 24 % plus élevé de mortalité intra-hospitalière chez les patients atteints de CS-AKI. L'estimation de l'aire de la caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) sous la courbe (AUC) a montré qu'un RDW élevé avait un pouvoir discriminant modéré pour le développement de l'IRA (AUC = 0,605, IC à 95 %, 0,586-0,625 ; P < 0,001) et la mortalité hospitalière (AUC = 0,716, IC à 95 % : 0,640-0,764 ; P < 0,001) dans la cohorte appariée par propension.
Conclusions : Un RDW élevé pourrait être un facteur pronostique indépendant de la sévérité et du mauvais pronostic du CS-AKI.
Le rôle de l'état nutritionnel chez les patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque
Les preuves indiquent que la malnutrition coexiste très fréquemment avec l'insuffisance cardiaque chronique (IC) et entraîne une série de conséquences négatives. Des études montrent des associations entre la malnutrition et les troubles de la cicatrisation, un taux accru de complications postopératoires et la mortalité. De plus, compte tenu de l'âge croissant des patients atteints d'IC, une approche spécifique de leur traitement est nécessaire. Les lignes directrices proposées par la Société européenne de cardiologie (ESC) pour le traitement de l'IC aiguë et chronique font référence à la nécessité de surveiller et de prévenir la malnutrition chez les patients atteints d'IC. Cependant, les directives ne contiennent pas de recommandations nutritionnelles strictes pour les patients IC, qui sont à risque nutritionnel élevé en tant que groupe, ni n'offrent de telles recommandations pour le sous-groupe de mauvais état nutritionnel, pour lesquels des taux élevés de morbidité et de mortalité ont été observés. Dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire, recommandée par le CES et prouvée par la recherche comme offrant des bénéfices multiformes, l'état nutritionnel doit être systématiquement évalué chez les patients atteints d'IC. La malnutrition est devenue un défi au sein des systèmes de santé et de la pratique clinique quotidienne, en particulier dans les pays développés, où elle affecte l'évolution de la maladie et le pronostic des patients
Cachexie cardiaque : une complication bien connue mais difficile de l'insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque (IC) est une complication fréquente de diverses maladies cardiaques, et son incidence augmente constamment. Ceci est principalement dû au vieillissement des populations et à l'amélioration du traitement de la maladie coronarienne. À mesure que les patients atteints d'IC vieillissent, ils ont tendance à développer des comorbidités, créant de nouveaux problèmes pour les professionnels de la santé. La sarcopénie, définie comme la perte de masse et de fonction musculaire, et la cachexie, définie comme une perte de poids due à une maladie sous-jacente, sont des troubles de fonte musculaire particulièrement importants dans la population souffrant d'insuffisance cardiaque, mais ils ne sont généralement pas reconnus. La coexistence d'une IC chronique et de troubles métaboliques facilite le développement de la cachexie. La cachexie, à son tour, aggrave considérablement le pronostic et la qualité de vie d'un patient. Les mécanismes sous-jacents de la cachexie n'ont pas encore été expliqués et nécessitent des recherches plus approfondies. Comprendre son contexte est crucial dans le développement de stratégies de traitement pour prévenir et traiter l'atrophie des tissus. Il n'existe actuellement aucune directive européenne spécifique ou thérapie recommandée pour le traitement de la cachexie dans l'IC ("cachexie cardiaque").
Effets des agents stimulant l'érythropoïèse sur les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'anémie : une méta-analyse
L'insuffisance cardiaque (IC) est toujours compliquée d'anémie et est associée à un mauvais pronostic dans cette population de patients. Plusieurs études ont évalué le rôle potentiel de l'agent stimulant l'érythropoïétine (ASE) dans l'amélioration de la fonction cardiaque et la réduction du nombre d'hospitalisations chez les patients anémiques atteints d'IC.
Nous avons réalisé une méta-analyse pour évaluer le rôle potentiel de l'ASE dans le traitement des patients anémiques atteints d'IC.
Matériel et méthodes : Une recherche dans la littérature et dans Medline a été réalisée pour identifier les études avec des groupes témoins qui ont examiné l'efficacité de la thérapie ASE chez les patients atteints d'IC et d'anémie.
Résultats : Au total, 11 études ont été incluses (n = 3044 sujets) dans l'analyse finale. Comparativement au placebo, le traitement par ASE a été associé à une augmentation des taux d'hémoglobine (1,89 g/dl ; IC à 95 % : 1,64-2,14, p < 0,00001), à une augmentation de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 6,88 (IC à 95 % : 0,49 à 13,28, p = 0,03), diminution de la protéine natriurétique de type B (-272,20 ; IC à 95 % : (-444,52)-(-99,89), p = 0,002), amélioration de la classe fonctionnelle de la New York Heart Association à -0,33 différence moyenne (95 % IC : (-0,44)-(-0,23), p < 0,00001) et diminution des hospitalisations (OR = 0,61, IC à 95 % : 0,39-0,94, p = 0,02). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes dans la mortalité toutes causes (OR = 0,78, IC à 95 % : 0,51-1,21, p = 0,27).
Conclusions : Le traitement de l'anémie avec la thérapie ASE n'a pas réduit le taux de mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, mais la thérapie ASE a apporté une contribution potentielle importante à l'amélioration symptomatique des patients
La fragilité est liée à l'insuffisance cardiaque : mécanismes, prévalence, pronostic, évaluation et gestion
La fragilité, un syndrome caractérisé par un déclin exagéré de la fonction et de la réserve de plusieurs systèmes physiologiques, est courante chez les patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque (IC) et est associée à de moins bons résultats cliniques et rapportés par les patients. Bien que plusieurs outils d'évaluation détaillés aient été développés et validés dans la population gériatrique, ils sont lourds, non validés chez les patients atteints d'IC et ne sont pas couramment utilisés dans la gestion de routine des patients atteints d'IC. Plus récemment, il y a eu un intérêt croissant pour le développement d'outils simples de dépistage de la fragilité qui pourraient identifier efficacement et rapidement les patients fragiles atteints d'IC dans les contextes cliniques de routine. À mesure que le fardeau et la reconnaissance de la fragilité chez les patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque augmentent, une approche plus globale de la prise en charge est nécessaire qui cible les déficits dans plusieurs domaines, y compris la fonction physique et les domaines médicaux, cognitifs et sociaux. Une telle approche multidomaine est essentielle pour relever les défis uniques et multidimensionnels des soins de ces patients à haut risque et pour améliorer leur état fonctionnel, leur qualité de vie et leurs résultats cliniques à long terme. Cette revue traite du fardeau de la fragilité, des fondements conceptuels de la fragilité chez les patients âgés atteints d'IC et des stratégies potentielles pour l'évaluation, le dépistage et la gestion de la fragilité dans cette population de patients vulnérables
Traitement compressif de l'œdème des jambes chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque
La présence d'une insuffisance cardiaque chronique (ICC) entraîne un risque important d'œdème des jambes. Le traitement par compression médicale (MC) est l'une des méthodes de base pour l'élimination de l'œdème des jambes chez les patients atteints de maladie veineuse chronique et de lymphœdème, mais il n'est pas systématiquement envisagé chez les sujets présentant un gonflement lié à l'ICC. Dans l'étude, un aperçu des connaissances actuelles relatives aux avantages et aux risques de l'utilisation de la MC dans le traitement de soutien de l'œdème des jambes chez les patients atteints d'ICC est présenté. Les études disponibles consacrées à la gestion complète du gonflement des jambes à l'aide de MC chez les patients atteints d'ICC publiées dans la littérature de langue anglaise jusqu'en décembre 2019 ont été évaluées en termes d'efficacité et de sécurité du traitement. Dans des études réalisées sur des populations d'ICC, drainage lymphatique manuel, bas MC, bandage multicouche, ainsi que des compressions pneumatiques intermittentes ou des stimulations électriques des mollets ont été utilisées. Les preuves actuelles sont basées sur des études non randomisées, de petites cohortes d'étude, ainsi que des populations très hétérogènes. L'utilisation de la compression pneumatique intermittente chez les patients atteints d'ICC augmente significativement la pression auriculaire droite et les pressions artérielles pulmonaires moyennes ainsi que diminue la résistance vasculaire systémique chez la plupart des patients sans aggravation clinique. L'augmentation transitoire et rapide du peptide natriurétique auriculaire humain, après application du bas MC chez des patients de classe II de la New York Heart Association (NYHA) a été observée sans exacerbation clinique. Une application des bandages multicouches chez les patients des classes NYHA III et IV entraîne une augmentation significative de la pression artérielle droite et conduit à une détérioration transitoire des fonctions ventriculaires droite et gauche. Dans l'étude de drainage lymphatique manuel, à part la réduction attendue de la circonférence des jambes, aucune aggravation clinique n'a été observée. Dans une étude pilote réalisée dans une petite cohorte de patients atteints d'ICC, l'utilisation de la stimulation électrique des mollets a entraîné une réduction de la masse maigre des jambes sans aggravation de la fonction cardiaque. L'utilisation d'une compression locale de la jambe peut être considérée comme stable chez les patients atteints d'ICC sans fonction cardiaque décompensée à la fois pour le traitement de l'œdème lié à l'ICC et pour le traitement des maladies concomitantes entraînant l'apparition d'un gonflement des jambes
Insuffisance cardiaque et comorbidités
L'insuffisance cardiaque est une maladie fréquente chez les personnes âgées. Sa présentation clinique est moins typique et le pronostic plus sévère que chez les sujets plus jeunes car l'insuffisance cardiaque survient chez des patients présentant de multiples comorbidités. Un bilan gériatrique complet doit donc être réalisé pour détecter les vulnérabilités et gérer les comorbidités. Les principales maladies associées à l'insuffisance cardiaque sont la démence, la dépression, la malnutrition, la fibrillation auriculaire, la maladie coronarienne, l'hypotension orthostatique, l'insuffisance rénale, l'anémie et la carence en fer. Les comorbidités aggravent l'insuffisance cardiaque et rendent son traitement plus difficile. L'identification et le traitement des comorbidités améliorent le pronostic en termes de mortalité mais surtout en termes de qualité de vie. La prudence avec les médicaments est nécessaire en raison des changements pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liés au vieillissement et aux comorbidités. Dans ce contexte, la surveillance clinique et biologique doit être renforcée, principalement lors d'un événement aigu (insuffisance cardiaque aiguë, infection, déshydratation, chute, nouveau traitement…). Ainsi, le suivi des patients âgés insuffisants cardiaques nécessite une approche multidisciplinaire impliquant une étroite collaboration entre cardiologues, gériatres, médecins généralistes, infirmiers et pharmaciens.
