Résumé
Contexte
La perte de protéines et d'énergie (PEW) est fréquente chez les patients hémodialysés et constitue un puissant facteur prédictif de morbidité et de mortalité. Bien que de nombreux progrès aient été réalisés ces dernières années dans l'identification des causes et de la pathogénèse de la perte protéino-énergétique chez les patients hémodialysés, la prise en charge actuelle par des interventions nutritionnelles n'est pas toujours en mesure de corriger la perte protéino-énergétique. Certains chercheurs suggèrent que l'exercice physique peut augmenter les effets anaboliques des interventions nutritionnelles, et donc avoir un potentiel pour inverser l'épuisement professionnel. L'objectif de cette étude est d'examiner l'effet d'un entraînement progressif intra-dialytique et d'une supplémentation nutritionnelle adéquate sur les marqueurs de l'épuisement professionnel, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients adultes hémodialysés.
Méthodes et conception
Cinquante patients atteints d'insuffisance rénale terminale sous hémodialyse, qui répondent aux critères diagnostiques de l'IEP, seront répartis au hasard dans un groupe d'exercice ou un groupe témoin pendant 6 mois. L'exercice consiste en un effort cycliste progressif submaximal individualisé à l'aide d'un vélo ergomètre adapté, pendant les trois séances de dialyse hebdomadaires. Les marqueurs biologiques de la nutrition (albumine, préalbumine) seront suivis mensuellement et tous les patients seront évalués pour la composition corporelle, la fonction de marche, la force musculaire, la stabilité posturale et la qualité de vie au départ et pendant la huitième semaine (t+2), la seizième semaine (t+4) et la vingt-quatrième semaine (t+6) du programme de réhabilitation adapté de 6 mois.
Discussion
La réussite de cet essai pourrait fournir des indices précieux pour la compréhension de l'épilepsie et encourager les néphrologues à étendre la prescription de programmes d'exercices comme interventions thérapeutiques et préventives dans cette population à haut risque.
Contexte
Aujourd'hui, plus de deux millions de personnes sont traitées par dialyse dans le monde pour insuffisance rénale terminale [1]. Malgré des progrès significatifs dans les techniques de dialyse et dans le traitement des comorbidités associées, les patients sous hémodialyse (HD) voient leur qualité de vie se dégrader et présentent un risque de mortalité beaucoup plus élevé que la population appariée à leur âge. Un mode de vie sédentaire et un état nutritionnel altéré ont été identifiés comme des facteurs de risque majeurs d'évolution défavorable chez les patients dialysés [2, 3].
Les patients dialysés ont un fonctionnement physique diminué (évalué par la consommation maximale d'oxygène (V˙O2max), les tests de performance physique et le fonctionnement autodéclaré), une masse musculaire diminuée et une qualité musculaire altérée, et toutes ces caractéristiques sont associées à un risque de mortalité accru [4-6]. Ces perturbations sont directement liées à l'insuffisance rénale et aux comorbidités, mais aussi aux effets indésirables des traitements médicaux et de la dialyse elle-même. La dialyse induit des changements métaboliques notables : hypovolémie due à l'ultrafiltration, changements rapides des concentrations d'électrolytes et inflammation systémique, qui peuvent tous avoir un impact négatif sur la fonction physique [7]. De plus, la dialyse impose une immobilisation de 12 à 18 heures par semaine, contribuant ainsi directement à un comportement sédentaire qui peut encore aggraver la condition médicale des patients en HD. Ce cercle vicieux peut finalement conduire au développement d'un handicap, à la perte d'indépendance et à la mort [8]. Pour toutes ces raisons, les patients dialysés ont un faible niveau d'activité physique quotidienne [9]. Il semble donc rationnel de promouvoir des programmes d'entraînement à l'exercice dans cette population.
Dans cette optique, un grand nombre d'articles publiés au cours des 30 dernières années ont documenté une myriade de bénéfices potentiels de l'exercice. En voici quelques-uns : augmentation de la capacité d'absorption maximale d'oxygène (V˙O2max), amélioration du contrôle de la pression sanguine [10], diminution de la rigidité artérielle [11], diminution de l'inflammation systémique [12], amélioration de l'élimination des solutés par dialyse [13, 14], augmentation de la masse, de la qualité et de la force musculaires [15], et adaptations psychologiques favorables (par exemple, meilleure qualité de vie perçue) [16]. Il existe donc de nombreuses preuves que l'impact de l'insuffisance rénale terminale (IRT) peut être contrecarré, du moins en grande partie, par l'entraînement physique [7, 17-20].
Outre cette altération du fonctionnement physique général, la malnutrition est très répandue dans la population atteinte d'insuffisance rénale terminale, et il est bien établi qu'elle est un facteur prédictif important de la mortalité. Les données de grands essais observationnels (USRDS, DOPPS [1-21]) montrent que les patients dialysés souffrant de malnutrition ont un risque accru de mortalité [22, 23]. Dans ce contexte, l'International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) a recommandé le terme "protein-energy wasting" (PEW) pour décrire la perte de masse protéique corporelle et de réserves de carburant et a défini les critères diagnostiques de cet état (voir tableau 1).
Tous ces critères sont individuellement associés à un risque accru d'issue défavorable. On peut donc supposer que la présence concomitante d'au moins trois critères est un facteur prédictif encore plus puissant de morbidité et de mortalité. Cependant, à notre connaissance, il n'existe jusqu'à présent aucun rapport sur la prévalence et les résultats cliniques de l'IP (tel que défini par l'ISRNM). On peut toutefois noter qu'une grande étude observationnelle française a rapporté que 36% des patients en HD avaient une préalbumine < 300 mg/dl, 20% avaient une albumine < 35 g/l et 62% une masse corporelle maigre (MCM) diminuée < 90% [24].
Les mécanismes à l'origine de l'EPP sont complexes et multifactoriels : faible apport en nutriments (parfois dû à une restriction alimentaire), perte de nutriments dans le dialysat, anomalies qui stimulent la dégradation des protéines et/ou diminuent leur synthèse. Sur ce dernier point, nous pouvons inclure la production de cytokines inflammatoires, le stress oxydatif et carbonique, les troubles endocriniens (hyperparathyroïdie, hypogonadisme, diabète, diminution de la signalisation de l'insuline et du facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF)), l'acidose, le déséquilibre électrolytique et l'anémie [25]. En outre, une faible activité physique quotidienne entraîne une perte de masse et de force musculaires et contribue ainsi directement à aggraver l'épuisement professionnel. La prise en charge traditionnelle de l'épuisement professionnel selon les directives internationales (provenant du groupe de travail de l'EBPG sur la nutrition [26]) consiste en des conseils diététiques, des compléments nutritionnels oraux, une alimentation entérale et, dans les cas graves, le recours à une nutrition intradialytique ou parentérale totale. Plusieurs études ont toutefois montré que ces interventions ne sont pas toujours en mesure de corriger l'IEP [27].
Simultanément, une littérature considérable a souligné les effets anaboliques de l'activité physique. Par exemple, les exercices de force et d'endurance induisent des changements transcriptionnels dans les gènes (IGF, myostatine) favorisant l'anabolisme musculaire [28]. De plus, des études histologiques et tomodensitométriques ont clairement démontré une diminution de l'atrophie musculaire et une amélioration de la structure et de la qualité musculaires globales (augmentation de la proportion de fibres de type II, oxydatives) [29]. Il existe également des preuves que l'exercice intradialytique, associé à une alimentation orale ou parentérale, améliore l'absorption d'acides aminés et l'accrétion de protéines dans les muscles des patients HD [30, 31]. Il existe de solides arguments en faveur de la programmation de l'entraînement physique adapté pendant la séance de dialyse plutôt que les jours de non-dialyse, car il y a une meilleure adhésion des patients qui se sentent plus en sécurité lorsqu'ils font de l'exercice sous surveillance médicale, pour contrer l'inactivité due à la séance de dialyse, et en raison d'une plus grande élimination des toxines urémiques (comme cela a été démontré pour l'urée (KT/V) et le phosphore) par une meilleure mobilisation des tissus. De plus, selon le grand nombre d'essais cliniques publiés, les risques de prescrire de l'exercice, même dans cette population fragile, sont limités et les bénéfices prévalent largement. Les blessures musculo-squelettiques et les événements cardio-vasculaires sont les risques les plus courants de l'exercice physique. Ces deux types d'événements indésirables sont plus fréquents lors d'exercices de haute intensité que lors d'exercices submaximaux [32]. Dans le présent essai, il sera conseillé aux patients de faire de l'exercice à un niveau modéré d'effort perçu et ils seront sous la surveillance continue du personnel médical. Il convient également de mentionner que les directives européennes sur la nutrition des patients atteints de HD recommandent explicitement la pratique régulière d'un exercice physique [26].
En résumé, il existe de solides arguments dans la littérature pour prescrire l'exercice physique en HD combiné à des interventions nutritionnelles chez les patients souffrant d'IP, dans le but d'améliorer les effets anaboliques de la Objectifs spécifiques
L'objectif de cet essai contrôlé randomisé est d'analyser l'impact d'un programme d'exercice intradialytique progressif combiné à un soutien nutritionnel suivant les directives actuelles sur les paramètres nutritionnels définis pour le PEW et son potentiel pour inverser le PEW. En outre, cet essai étudiera l'effet de l'exercice intradialytique sur la performance fonctionnelle (marche, contrôle postural et force musculaire), la composition corporelle et la qualité de vie liée à la santé chez les patients HD.
Méthodes et conception
Conception de l'étude
Cette étude est une étude multicentrique, ouverte, randomisée et contrôlée. L'étude sera menée dans l'unité de dialyse ambulatoire HD Laennec et l'unité de dialyse Confluent de l'Association de dialyse ECHO. Les patients HD seront répartis de manière aléatoire dans un groupe de contrôle ou un groupe d'exercice. La séquence de randomisation des participants sera générée par un programme informatique. Un bio-statisticien non impliqué dans le recrutement et l'évaluation effectuera la randomisation.
La présente étude a été approuvée par le Comité d'éthique de Nantes Ouest IV (référence : ID RCB n°2012-A01662-41), et a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki (dernière modification en 2004). Tous les participants recevront une information écrite et verbale sur les objectifs et les procédures de l'étude et signeront un formulaire de consentement pour participer à l'étude.
Recrutement des participants
L'ensemble des 210 patients traités par hémodialyse ou hémodiafiltration en ligne dans les centres participants seront examinés pour vérifier la présence des critères de l'EP. Les investigateurs principaux examineront la base de données existante des patients pour déterminer les niveaux d'albumine sérique, de préalbumine sérique, de protéine C-réactive (CRP), l'indice de masse corporelle (IMC) et la présence d'une perte de poids selon les critères du PEW. Les sujets potentiels seront soumis à des tests supplémentaires (mesure de l'indice de masse corporelle maigre par bio-impédance et relevé diététique sur 3 jours par un diététicien qualifié afin d'évaluer leur apport protéique et énergétique). Les patients remplissant les critères d'inclusion/exclusion et ayant signé un consentement éclairé pour la participation à l'étude seront soumis à une randomisation générée par un programme informatique. Nous prévoyons de recruter environ cinquante patients HD pour cette étude.nutrition et ainsi inverser cet état à haut risque.