Rôle de la protéine C réactive, de la teneur en hémoglobine des réticulocytes et des marqueurs inflammatoires dans l'administration de fer et d'érythropoïétine chez les patients dialysés
La protéine C-réactive (CRP) est une protéine réactive de phase aiguë, qui augmente en réponse à une inflammation, des infections ou des tumeurs malignes. Ces conditions sont des causes bien connues d'hyporéactivité de la moelle osseuse et de résistance à l'érythropoïétine chez les patients dialysés. Le rôle de la carence en fer comme cause d'hyporéactivité dans ces conditions n'est pas clair. La teneur en hémoglobine des réticulocytes (CHr) est l'un des nombreux indices de fer utilisés pour déterminer la carence en fer chez les patients dialysés. Le but de cette étude est d'évaluer le rôle de la CRP et de la CHr dans l'administration du fer et la gestion de l'anémie chez les patients dialysés.
Méthodes : Chez 47 patients hémodialysés avec des taux de ferritine > 500 ng/mL, la CRP, la CHr, la saturation de la transferrine (TSAT), d'autres marqueurs et la dose d'érythropoïétine ont été évalués. Les patients avec CRP < 5 mg/L (Groupe A) ont été comparés aux patients avec CRP > 5 mg/L (Groupe B).
Résultats : Les niveaux de ferritine dans les deux groupes n'étaient pas différents. L'érythropoïétine hebdomadaire était significativement différente entre les deux groupes. Le groupe B nécessitait en moyenne 121% d'érythropoïétine de plus que le groupe A pour maintenir des taux d'hémoglobine similaires de 11-12 g/dL 36% du groupe B avaient une CHr < 29 pg contre 7% des patients du groupe A. 39% des patients du groupe B avait également un TSAT < 20 % contre 0 % dans le groupe A. Le groupe A avait également plus de fistules artérioveineuses (AV) comme accès de dialyse que le groupe B.
Conclusion : Les données indiquent qu'un faible CHr, similaire à un faible TSAT, pourrait être associé à un processus inflammatoire et à une résistance à l'érythropoïétine, mais pas nécessairement à une carence en fer. Une association élevée de CRP avec de faibles taux de CHr et de faibles taux de TSAT peut expliquer l'absence de réponse à une thérapie ferrique IV supplémentaire. Les greffes AV, contrairement aux fistules AV, sont associées à des marqueurs inflammatoires élevés et également à un besoin en érythropoïétine plus élevé.
Effet de l'acide ascorbique intraveineux sur les taux sériques de récepteurs solubles de la transferrine chez les patients hémodialysés
Il a été démontré que les médicaments à base d'acide ascorbique par voie intraveineuse (IVAA) facilitent la libération de fer à partir de dépôts inertes et contournent par la suite l'utilisation défectueuse du fer chez les patients en hémodialyse chronique (HD) qui sont traités avec de l'érythropoïétine humaine recombinante (rHuEPO). Cette étude se concentre sur les effets de la supplémentation en IVAA sur les concentrations sériques des récepteurs solubles de la transferrine (TfR) en partant de l'hypothèse qu'une augmentation du fer labile dans le cytosol conduira à une inhibition de l'expression de TfR. Premièrement, 138 patients MH ont été étudiés pour évaluer l'interrelation entre le TfR sérique et le statut en fer. Dans une analyse multivariée par étapes, l'EPO sérique et la saturation de la transferrine (TSAT) étaient les deux prédicteurs indépendants du TfR sérique chez les patients HD (r(2) = 0,510, P < 0,001). D'autres analyses ont montré que plus l'EPO sérique est faible et plus le TSAT est élevé, plus le TfR sérique est bas chez les patients MH qui suivent un traitement d'entretien par la rHuEPO. Deuxièmement, 36 patients MH ont été recrutés dans une étude randomisée et contrôlée pour recevoir un IVAA (dose totale de 2000 mg) ou un médicament salin normal (placebo). Les taux sériques de TfR, d'EPO, de ferritine et de TSAT ont été mesurés au départ et dans les 7 jours suivant le début de l'IVAA ou du placebo. Il n'y a eu aucun changement significatif dans les taux sériques d'EPO et de ferritine chez les patients qui ont reçu soit l'IVAA (n = 18) soit le placebo (n = 18). Les taux sériques de TfR (P < 0,001) ont diminué de manière significative avec une augmentation parallèle du TSAT (P < 0,05) par rapport aux valeurs présupplémentaires dans les 7 jours chez les patients IVAA avant toute modification apparente des valeurs d'hématocrite, mais les changements n'ont pas été observés dans le groupe placebo. . La tendance à la diminution du TfR sérique et à l'augmentation du TSAT était similaire chez les patients IVAA avec une ferritine < 500 microg/L ou > 500 microg/L. Il est conclu que le statut en acide ascorbique peut réduire significativement les concentrations sériques de TfR et augmenter le pourcentage de TSAT, probablement par des altérations du métabolisme intracellulaire du fer.
Biomarqueurs pour l'évaluation et la gestion de l'anémie ferriprive au stade avancé de l'insuffisance rénale chronique [Internet]
L'anémie est une complication courante de l'insuffisance rénale chronique (IRC) qui se développe tôt au cours de l'IRC et devient de plus en plus grave à mesure que la maladie progresse. La gestion de l'anémie chez les patients atteints d'IRC nécessite un équilibre approprié entre la stimulation de la génération d'érythroblastes (érythropoïèse) et le maintien de niveaux de fer suffisants pour une production optimale d'hémoglobine (Hb). Ainsi, l'évaluation du statut en fer fait partie intégrante de la gestion du fer et de l'anémie chez les patients atteints d'IRC, car le fer est essentiel à la formation d'Hb (tout comme l'érythropoïétine). Cependant, les biomarqueurs de laboratoire classiques de la carence en fer présentent une grande variabilité biologique dans l'IRC. En réponse, de nouveaux marqueurs moins variables ont été proposés.
But: Résumer la littérature sur l'utilisation de biomarqueurs de laboratoire plus récents que classiques du statut en fer dans le cadre des stratégies de gestion de la carence en fer chez les patients atteints d'IRC de stade 3 à 5 (non-dialyse et dialyse).
Sources de données : tous les articles publiés identifiés via MEDLINE® et le registre Cochrane des essais contrôlés, depuis leur création jusqu'en mai 2012.
Sélection de l'étude : deux examinateurs ont sélectionné les études de manière indépendante sur la base de critères d'éligibilité prédéterminés. Nous avons pris en compte les études portant sur des patients pédiatriques et adultes non dialysés atteints d'IRC de stade 3, 4 ou 5, des patients atteints d'IRC subissant une dialyse (hémo- ou dialyse péritonéale) et des patients ayant subi une greffe de rein. Études comparant de nouveaux biomarqueurs d'intérêt de laboratoire tels que la teneur en hémoglobine dans les réticulocytes (CHr), le pourcentage de globules rouges hypochromes (%HYPO), la protoporphyrine de zinc érythrocytaire (ZPP), le récepteur de la transferrine soluble (sTfR), l'hepcidine et les dispositifs d'interférence quantique supraconducteurs (SQUID), avec des biomarqueurs de laboratoire classiques, tels que les réserves de fer dans la moelle osseuse, le fer sérique, la saturation de la transferrine (TSAT), la capacité de liaison du fer et la ferritine sérique ont été inclus.
Extraction des données : un examinateur a résumé les informations relatives à l'article dans des formulaires d'extraction prédéfinis ; un deuxième examinateur a vérifié l'exactitude des informations. Un protocole standardisé a été utilisé pour extraire des détails sur les conceptions, les diagnostics, les interventions, les résultats et les problèmes méthodologiques.
Synthèse des données : Au total, 30 articles ont été acceptés, dont une en polonais et une en japonais. Nous n'avons identifié aucune étude fournissant des données répondant directement à notre question globale (question clé 1) concernant l'impact de l'utilisation de nouveaux biomarqueurs de laboratoire sur les résultats centrés sur le patient (mortalité, morbidité, qualité de vie et effets indésirables). Nous avons identifié 27 études pour répondre à la question clé 2, qui traite de la performance de nouveaux marqueurs du statut en fer en remplacement ou en plus des marqueurs classiques.
La synthèse des données pour la question clé 2 a été compliquée par le manque de tests standard de référence généralement acceptés pour déterminer la carence en fer dans le contexte de l'IRC. Sur les 27 études incluses, 15 ont utilisé des marqueurs classiques du statut en fer pour définir la « carence en fer » comme norme de référence dans le calcul de la précision du test (sensibilité et spécificité) des nouveaux marqueurs du statut en fer. Aux fins de notre revue, cette approche était analogue à l'évaluation de la concordance entre les biomarqueurs classiques et plus récents du statut en fer ; ainsi, ces études n'ont été incluses que pour la sous-question 2a (Quelles normes de référence sont utilisées pour le diagnostic de la carence en fer dans les études évaluant les performances des tests ?). Les 12 études restantes ont examiné les performances des tests de marqueurs plus récents ou classiques du statut en fer, en utilisant une réponse au traitement ferrique IV comme norme de référence pour le diagnostic de la carence en fer. Nous avons donc synthétisé ces 12 études pour la question clé 2. Parmi ces 12 études, la plupart des études n'ont recruté que des patients adultes atteints d'IRC sous hémodialyse (patients CKD HD), bien que quelques-uns aient examiné des patients CKD adultes en dialyse péritonéale (PD) et non dialysés (ND). Une seule étude a inclus des patients pédiatriques IRC. Bien que les études examinées aient évalué de nombreux marqueurs plus récents, tels que CHr, %HYPO, RetHe, sTfR, hepcidine et ZPP, la majorité ont évalué le CHr ou le %HYPO chez les patients adultes atteints d'IRC HD. bien que quelques-uns aient examiné des patients adultes atteints d'IRC en dialyse péritonéale (PD) et sans dialyse (ND). Une seule étude a inclus des patients pédiatriques IRC. Bien que les études examinées aient évalué de nombreux marqueurs plus récents, tels que CHr, %HYPO, RetHe, sTfR, hepcidine et ZPP, la majorité ont évalué le CHr ou le %HYPO chez les patients adultes atteints d'IRC HD. bien que quelques-uns aient examiné des patients adultes atteints d'IRC en dialyse péritonéale (PD) et sans dialyse (ND). Une seule étude a inclus des patients pédiatriques IRC. Bien que les études examinées aient évalué de nombreux marqueurs plus récents, tels que CHr, %HYPO, RetHe, sTfR, hepcidine et ZPP, la majorité ont évalué le CHr ou le %HYPO chez les patients adultes atteints d'IRC HD.
Sur la base de notre analyse, nous avons conclu qu'il existe un faible niveau de preuve que CHr et %HYPO ont une précision globale de test similaire ou meilleure par rapport aux marqueurs classiques (TSAT ou ferritine) pour prédire une réponse au traitement par fer IV (comme référence norme pour la carence en fer). De plus, les données de quelques études suggèrent que le CHr (avec des valeurs seuil <27 ou <28 pg) et le %HYPO (avec des valeurs seuil >6 % ou >10 %) ont de meilleures sensibilités et spécificités pour prédire une carence en fer que le classique marqueurs (TSAT <20 ou ferritine <100 ng/mL). Il existe également un faible niveau de preuve que le sTfR a une performance de test similaire par rapport aux marqueurs classiques (TSAT ou ferritine) pour prédire une réponse au traitement par fer IV, mais la force de la preuve était insuffisante pour arriver à une conclusion concernant la performance des tests de nouveaux marqueurs du statut en fer en tant que complément aux marqueurs plus anciens, et celle de la ZPP et de l'hepcidine. Il convient de noter que, d'une étude à l'autre, il existe un degré élevé d'hétérogénéité dans les comparaisons de tests, les définitions de l'étalon de référence (une réponse au traitement par fer IV), le statut en fer des populations étudiées (évalué par la TSAT ou la ferritine) et traitement de fond. Cette hétérogénéité peut limiter la comparabilité des résultats entre les études. statut en fer des populations étudiées (évalué par TSAT ou ferritine) et traitement de fond. Cette hétérogénéité peut limiter la comparabilité des résultats entre les études. statut en fer des populations étudiées (évalué par TSAT ou ferritine) et traitement de fond. Cette hétérogénéité peut limiter la comparabilité des résultats entre les études.
Pour la question clé 3 (impact sur les résultats intermédiaires des marqueurs plus récents par rapport aux marqueurs plus anciens), nous n'avons identifié que deux ECR à court terme (4 et 6 mois), portant sur un total de 354 patients adultes atteints d'IRC HD. Nous avons conclu qu'il existe un faible niveau de preuves pour une réduction du nombre de tests du statut en fer et des traitements de fer intraveineux qui en résultent (un résultat intermédiaire post hoc) administrés aux patients dont la gestion du fer était guidée par la CHr par rapport à ceux guidés par la TSAT ou la ferritine. . Les deux ECR ont rapporté que Hct est resté dans les plages ciblées (une indication de l'adéquation de la gestion de l'anémie) tout au long de la période d'étude dans tous les bras randomisés, bien que la cible de Hct était plus élevée dans l'essai américain que dans l'essai japonais.
Pour la question clé 4 (facteurs affectant les performances du test et l'utilité clinique des marqueurs plus récents), nous avons inclus 3 études (1 ECR et 2 cohortes prospectives) ainsi que les données pertinentes des 27 études incluses dans la question clé 2 ; cependant, nous avons trouvé des preuves insuffisantes pour tirer des conclusions, car seules des études uniques ou des comparaisons indirectes entre les études ont fourni des données pertinentes.
Limitations : Les données disponibles sont très limitées en raison d'un degré élevé d'hétérogénéité. Il existe de nombreuses définitions d'une réponse au traitement ferrique IV comme norme de référence pour la carence en fer. De plus, il y a un manque d'un régime uniforme de traitement par fer intraveineux en termes de dosage, de formulation de fer, de fréquence de traitement et de durée de suivi pour le test de provocation au fer (pour définir une réponse) dans toutes les études. De nombreuses études incluses dans notre revue ont également été classées comme présentant un risque élevé de biais, ce qui limite leur utilité pour éclairer la pratique clinique.
Conclusion : En combinant les preuves répondant aux questions clés 2, 3 et 4, nous pouvons conclure que tous les biomarqueurs de laboratoire actuellement disponibles du statut en fer (marqueurs plus récents ou classiques) n'ont pas une capacité prédictive idéale lorsqu'ils sont utilisés seuls pour déterminer la carence en fer telle que définie par un réponse au test de provocation par le fer. De plus, nous pouvons conclure qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer les performances des tests des combinaisons de biomarqueurs plus récents, ou des combinaisons de biomarqueurs plus récents et classiques, pour le diagnostic de la carence en fer. Cependant, il se peut que CHr et %HYPO aient une meilleure capacité prédictive d'une réponse au traitement par fer IV que les marqueurs classiques (TSAT <20 ou ferritine <100 ng/mL) chez les patients atteints d'IRC HD. En outre, les résultats de deux ECR ont montré une réduction du nombre de tests du statut en fer et des traitements IV en fer qui en résultent administrés aux patients dont la gestion du fer était guidée par la CHr, par rapport à ceux guidés par la TSAT ou la ferritine. Ces résultats suggèrent que la CHr peut réduire les méfaits potentiels du traitement IV au fer en abaissant la fréquence des tests de fer, bien que les preuves des méfaits potentiels associés au test ou au traitement associé au test soient insuffisantes.
Néanmoins, la force des preuves à l'appui de ces conclusions est faible, et il reste une incertitude clinique considérable concernant l'utilisation de marqueurs plus récents dans l'évaluation du statut en fer et la gestion de la carence en fer chez les patients atteints d'IRC de stade 3 à 5 (à la fois sans dialyse et en dialyse). En outre, les facteurs susceptibles d'affecter les performances du test et l'utilité clinique des nouveaux marqueurs de laboratoire du statut en fer restent largement inexplorés